ΓΛΑΥΚΩΜΑ
Τι είναι το γλαύκωμα;
Το γλαύκωμα είναι ένα σύνολο παθήσεων με κοινά χαρακτηριστικά τη βλάβη του οπτικού νεύρου (που αν δεν αντιμετωπιστεί εγκαίρως μπορεί να οδηγήσει σε ολική τύφλωση) και συνήθως την αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση. Είναι μια νόσος πολύ σοβαρή και με συχνότητα περίπου 0,5 – 2% στον γενικό πληθυσμό. Πιο συγκεκριμένα, οι εικόνες που βλέπουμε αποτυπώνονται πάνω στον αμφιβληστροειδή χιτώνα, όπου οι φωτοϋποδοχείς μετατρέπουν τα φωτινά ερεθίσματα σε ηλεκτρικά. Οι νευρικές ίνες συλλέγουν τα ηλεκτρικά αυτά ερεθίσματα, τα μεταφέρουν από ολόκληρο τον αμφιβληστροειδή και συγκεντρώνονται σχηματίζοντας το οπτικό νεύρο. Αυτό μεταφέρει το σύνολο των πληροφοριών στο οπτικό κέντρο στον εγκέφαλο, ώστε κατόπιν επεξεργασίας να γίνει αντιληπτή η εικόνα. Στους γλαυκωματικούς ασθενείς παρατηρείται σταδιακή απώλεια νευρικών ινών και λοιπών κυττάρων του αμφιβληστροειδούς και του οπτικού νεύρου με αποτέλεσμα προοδευτικές διαταραχές της όρασης έως και τύφλωση.
Αριστερά μια φυσιολογική υγιής οπτική θηλή. Δεξιά μια γλαυκωματική οπτική θηλή με μεγάλη κοίλανση και αιμορραγία
Τι συμπτώματα έχει ένας ασθενής με γλαύκωμα;
Το γλαύκωμα θεωρείται μια ύπουλη νόσος και αυτό ακριβώς την καθιστά ιδιαίτερα επικίνδυνη. Ο λόγος είναι ότι το γλαύκωμα δεν προκαλεί κανένα σύμπτωμα στα αρχικά στάδια. Ο ασθενής ούτε νιώθει πόνο ή ενοχλήσεις ούτε βλέπει χειρότερα. Γι’ αυτό και η διάγνωση γίνεται συνήθως τυχαία, όταν ασθενείς επισκέπτονται τον οφθαλμίατρο για άλλους λόγους (πχ για καινούργια γυαλιά ή για check up). Πιο συγκεκριμένα, οι νευρικές ίνες που πρώτα καταστρέφονται είναι συνήθως εκείνες που είναι υπεύθυνες για την περιφερική όραση, με αποτέλεσμα τα ελλείμματα αυτά να μην γίνονται αντιληπτά, αφού οι συνήθεις δραστηριότητες της καθημερινότητας όπως το διάβασμα ή η οδήγηση δεν επηρεάζονται. Καθώς η νόσος εξελίσσεται, αποπίπτουν περισσότερες νευρικές ίνες και σταδιακά τα ελλείμματα στο οπτικό πεδίο του ασθενούς επεκτείνονται κεντρικότερα. Τότε μόλις, δηλαδή στα προχωρημένα στάδια πλέον της νόσου, αντιλαμβάνεται ο ασθενής μια επιδείνωση της όρασης και μια δυσκολία στον προσανατολισμό στο χώρο, εφόσον τα οπτικά πεδία είναι σημαντικά περιορισμένα. Εξαίρεση όσον αφορά τη συμπτωματολογία αφορά μια συγκεκριμένη μορφή γλαυκώματος, το οξύ γλαύκωμα κλειστής γωνίας (βλέπε παρακάτω), που έχει χαρακτηριστική και δραματική κλινική εικόνα.
Η προοδευτική απώλεια του οπτικού πεδίου, καθώς το γλαύκωμα επιδεινώνεται
Ποιοι κινδυνεύουν να πάθουν γλαύκωμα;
Ο πιο σημαντικός παράγοντας κινδύνου για την εμφάνιση του γλαυκώματος είναι οι διαταραχές στην ενδοφθάλμια πίεση. Αυτό μεταφράζεται ή ως αυξημένη πίεση ή/και ως αυξημένες βραχυ/μακροπρόθεσμες διακυμάνσεις της πίεσης. Αυτός είναι και ο παράγοντας στον οποίο εστιάζεται η αντιγλαυκωματική θεραπεία. Λοιποί παράγοντες κινδύνου είναι η αυξημένη ηλικία, η μυωπία, η κληρονομικότητα (δηλαδή το θετικό οικογενειακό ιστορικό γλαυκώματος), οι αγγειακές διαταραχές (δηλαδή υπέρταση, διαβήτης, υπερχοληστεριναιμία κτλ.), το γυναικείο φύλο, η αφροαμερικανική φυλή, το λεπτό πάχος του κερατοειδούς και το σύνδρομο ψευδοαποφολίδωσης.
Η αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση (στην φωτογραφία 33mmHg!!) είναι ο βασικότερος παράγοντας κινδύνου για το γλαύκωμα
Ποια είδη γλαυκώματος υπάρχουν; (Τα συνηθέστερα είδη)
- Το χρόνιο γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας: είναι ο πιο συνηθισμένος τύπος γλαυκώματος και ο πιο ύπουλος. Η ενδοφθάλμια πίεση είναι υψηλότερη του φυσιολογικού αλλά ο ασθενής δεν έχει απολύτως κανένα σύμπτωμα. Όταν το οπτικό νεύρο καταστραφεί σημαντικά, τότε πια αντιλαμβάνεται ο ασθενής μια επιδείνωση της όρασης, η οποία όμως παρά τη θεραπεία δεν είναι κατά κανόνα αντιστρεπτή.
- Το γλαύκωμα φυσιολογικής πίεσης: είναι μια σπανιότερη μορφή γλαυκώματος ανοιχτής γωνίας που προσβάλλει κυρίως πιο ηλικιωμένα άτομα με συνοδές διαταραχές του καρδιαγγειακού συστήματος. Το ιδιαίτερο χαρακτηριστικό της μορφής αυτής είναι ότι το οπτικό νεύρο εμφανίζει τις τυπικές γλαυκωματικές αλλοιώσεις, μολονότι η ενδοφθάλμια πίεση δεν ξεπερνάει τα φυσιολογικά επίπεδα.
- Το οξύ γλαύκωμα κλειστής γωνίας: είναι πολύ σπάνια μορφή γλαυκώματος αλλά με πολύ χαρακτηριστική συμπτωματολογία. Η ενδοφθάλμια πίεση αυξάνεται ξαφνικά σε πολύ υψηλά επίπεδα και ο ασθενής επισκέπτεται επειγόντως τον οφθαλμίατρο λόγω ισχυρών πόνων στο μάτι και στο κεφάλι, ερυθρότητα οφθαλμού, μείωση της όρασης, ναυτία και εμετό. Ανήκει σε ένα από τα επείγοντα περιστατικά της οφθαλμολογίας, διότι αν δεν ρυθμιστεί η πίεση άμεσα, ο ασθενής μπορεί εντός ολίγων ωρών να τυφλωθεί.
- Το συγγενές γλαύκωμα: εμφανίζεται από τη γέννηση έως και την ηλικία των 2 ετών. Τα μωράκια έχουν χαρακτηριστική θολή όψη του οφθαλμού (λόγω της θόλωσης του κερατοειδούς) και αυξημένο μεγέθος του οφθαλμού («βούφθαλμος»). Η συμπτωματολογία περιλαμβάνει την τριάδα φωτοφοβία (ευαισθησία στο φως), επιφορά (δηλαδή αυξημένη δακρύρροια) και βλεφαρόσπασμο (δηλαδή σπασμό των βλεφάρων). Η αντιμετώπιση της μορφής αυτής διαφέρει από τις υπόλοιπες κατά το ότι η συντηρητική θεραπεία με σταγόνες είναι περιττή (αφού δεν είναι αρκετά αποτελεσματική) και γι αυτό απαιτείται πρωτίστως χειρουργική επέμβαση για να αποφευχθεί η τύφλωση.
- Το δευτερογενές γλαύκωμα: υπάρχουν μια σειρά από διάφορες καταστάσεις που μπορούν να προκαλέσουν αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση και γλαύκωμα. Συνηθέστερες είναι η λήψη συγκεκριμένων φαρμάκων (πχ κορτιζόνη), ραγοειδίτιδες και άλλες οφθαλμικές φλεγμονές, οφθαλμικές παθήσεις που προκαλούν τη δημιουργία νεοαγγείων στην γωνία του προσθίου θαλάμου («νεοαγγειακό γλαύκωμα» λόγω παραγωγικής διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας ή ισχαιμικής απόφραξης φλέβας του αμφιβληστροειδούς) ή το σύνδρομο ψευδοαποφολίδωσης («ψευδοαποφολιδωτικό γλαύκωμα»)
Οφθαλμός με ψευδοαποφολιδωτικό γλαύκωμα
Ποιες εξετάσεις πρέπει να γίνονται για τη διάγνωση του γλαυκώματος;
Η μέτρηση της ενδοφθάλμιας πίεσης (Τονομέτρηση)
Ο προσδιορισμός της ενδοφθάλμιας πίεσης είναι μια πολύ σημαντική μέτρηση, αφού βοηθάει τόσο στη διάγνωση του γλαυκώματος, όσο και στην απόφαση για τον τρόπο της περαιτέρω αντιμετώπισης (βλέπε παρακάτω τρόποι αντιμετώπισης). Η μέτρηση αυτή διαρκεί λίγα δευτερόλεπτα και είναι τελείως ανώδυνη. Οφείλει να διενεργείται σε όλους τους γλαυκωματικούς ασθενείς τακτικότατα (στα πλαίσια της παρακολούθησής τους) και συχνά σε ασθενείς άνω των 40-45 ετών που έχουν λοιπούς επιβαρυντικούς προδιαθεσικούς παράγοντες όπως ιδίως κληρονομικότητα ή μεγάλη κοίλανση της οπτικής θηλής.
Η Βυθοσκόπηση
Βυθοσκόπηση είναι η κλινική εξέταση του οπίσθιου τμήματος του οφθαλμού (όπου βρίσκεται και το οπτικό νεύρο) με τη βοήθεια μεγεθυντικών φακών στην ειδική σχισμοειδή λυχνία. Είναι η πλέον σημαντική εξέταση, αφού σε συνδυασμό με την τονομέτρηση βοηθάει εν πολλοίς τόσο στη διάγνωση όσο και στον προσδιορισμό του σταδίου του γλαυκώματος. Συγκεκριμένα εξετάζεται το μέγεθος της κοίλανσης της κεφαλής του οπτικού νεύρου, το σχήμα της, το χρώμα της και άλλα στοιχεία που χαρακτηρίζουν ή όχι το γλαύκωμα (και λοιπές νόσους του οπτικού νεύρου).
Τα οπτικά πεδία (περιμετρία)
Πολύ σημαντική εξέταση είναι τα οπτικά πεδία, αφού βοηθάει τόσο στη διάγνωση όσο και στην παρακολούθηση της εξέλιξης (και της ταχύτητας της εξέλιξης) της νόσου. Μόνο με την εξέταση αυτή είναι δυνατόν να προσδιοριστούν τα ενδεχόμενα ελλείμματα στο οπτικό πεδίο του ασθενούς (τα οποία ο ίδιος δεν αντιλαμβάνεται, διότι βρίσκονται στην περιφέρεια). Τα οπτικά πεδία πρέπει να διενεργούνται σε τακτικά χρονικά διαστήματα στους γλαυκωματικούς ασθενείς και προϋποθέτουν τη συνεργασία και τη συγκέντρωση του ασθενούς, ώστε να μπορεί να εξαχθούν όσο πιο πολλές και αξιόπιστες πληροφορίες γίνεται.
Η εξέταση της περιμετρίας, καθώς το γλαύκωμα επιδεινώνεται
Γωνιοσκοπία
Με την εξέταση αυτή αξιολογούνται οι ανατομικές δομές της γωνίας του προσθίου θαλάμου (της θέσης δηλαδή όπου γίνεται η αποχέτευση του υδατοειδούς υγρού) καθώς και το εύρος της γωνίας αυτής. Έτσι γίνεται για παράδειγμα η διάγνωση του γλαυκώματος κλειστής γωνίας ή του νεοαγγειακού γλαυκώματος.
Παχυμετρία κερατοειδούς
Πρόκειται για μια πολύ απλή μέτρηση που είναι σημαντική α. διότι το λεπτό πάχος του κερατοειδούς ανήκει στους προδιαθεσικούς παράγοντες για την ανάπτυξη γενικά γλαυκώματος και ειδικότερα επιθετικής μορφής της νόσου και β. διότι σε ασθενείς με πάχος κερατοειδούς διαφορετικού του φυσιολογικού οφείλει να γίνεται διόρθωση της μετρηθείσας ενδοφθάλμιας πίεσης (με βάση τις λεγόμενες ταμπέλες της Δρέσδης), η οποία συχνά δεν είναι καθόλου αμελητέα. (Παράδειγμα: σε ασθενή με πίεση 20mmHg και πάχος κερατοειδούς 650μm, η πραγματική διορθωμένη πίεσή του είναι μόλις 15mmHg. Αντιστρόφως, σε ασθενή με πίεση 20mmHg και πάχος κερατοειδούς 450 μm, η πραγματική διορθωμένη πίεσή του είναι 25mmHg!! )
Καμπύλη ενδοφθάλμιας πίεσης (τονομετρικό διάγραμμα)
Σύμφωνα με ισχυρά δεδομένα μεγάλων πολυκεντρικών ερευνών σημαντικό για την εξέλιξη του γλαυκώματος δεν είναι μόνο το ύψος της πίεσης αλλά και οι διακυμάνσεις της πίεσης μέσα στη μέρα. Είναι μάλιστα πιο επιβαρυντικό και επιβλαβές για το οπτικό νεύρο, όταν η πίεση μέσα στη μέρα διακυμαίνεται μεταξύ 10 και 20 παρά όταν η πίεση είναι ψηλότερη αλλά λιγότερο κυμαινόμενη, πχ μεταξύ 18 και 21. Ασθενείς λοιπόν με ισχυρές διακυμάνσεις πρέπει να ανιχνεύονται και να αντιμετωπίζονται πιο δραστικά. Την ανίχνευση αυτών των ασθενών επιτρέπει η λεγόμενη καμπύλη πιέσεως, ο ασθενής δηλαδή προσέρχεται στο ιατρείο για τονομέτρηση ανά μία ή δύο ώρες από το πρωί έως το βράδυ, ώστε στο τέλος της μέρας να προκύψει η καμπύλη αυτή.
Οπτική τομογραφία (OCT)
H OCT αποτελεί ό,τι πιο μοντέρνο και ακριβές υπάρχει στην οφθαλμολογία στον τομέα της διαγνωστικής του γλαυκώματος. Χάρις στην εξέταση αυτή γίνονται ανιχνεύσιμες μικροαλλαγές σε κυτταρικό επίπεδο, που καθιστούν δυνατή τη διάγνωση του γλαυκώματος στα πολύ αρχικά του στάδια, όταν ακόμα αυτό δεν είναι εφικτό από τον οφθαλμίατρο (με βάση την κλινική εξέταση και τις λοιπές διαγνωστικές εξετάσεις) και φυσικά πολύ προτού ο ασθενής έχει τα πρώτα συμπτώματα/δυσκολίες. Πιο συγκεκριμένα, με την OCT διενεργείται η μέτρηση του πάχους των νευρικών ινών (RNFL) γύρω από την κεφαλή του οπτικού νεύρου καθώς και του πάχους των γαγγλιακών κυττάρων (GCL) στην ωχρά κηλίδα με καταπληκτική ακρίβεια. Με τον τρόπο αυτό γίνονται ανιχνεύσιμες πολύ πρώιμες αλλοιώσεις (δηλαδή μειώσεις του πάχους της RNFL ή/και της GCL). Αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία για την πρόγνωση της νόσου, διότι όσο πιο νωρίς γίνει η διάγνωση του γλαυκώματος και όσο επομένως πιο πρώιμα μπει ο ασθενής σε πρόγραμμα στενότερης παρακολούθησης και κατάλληλης θεραπείας, τόσο ευνοϊκότερη είναι η τελική έκβαση της νόσου.
OCT σε υγιές οπτικό νεύρο
OCΤ σε γλαυκωματικό ασθενή
Πώς αντιμετωπίζεται το γλαύκωμα; (θεραπεία)
Χάρις στα άλματα της τεχνολογίας και της ιατρικής, που έχουν επηρεάσει θετικότατα και τον χώρο της οφθαλμολογίας, υπάρχει στις μέρες μας ένα πλήθος διαφορετικών θεραπειών, είτε φαρμακευτικών, είτε επεμβατικών (λέιζερ ή χειρουργείο) που μπορούν να βοηθήσουν στην μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης και άρα στην πλειονότητα των περιπτώσεων στον έλεγχο της νόσου. Η αντιμετώπιση των ήδη υπαρχουσών βλαβών του οπτικού νεύρου και ελλειμμάτων του οπτικού πεδίου δεν είναι δυνατή αλλά με την κατάλληλη θεραπεία μπορεί να επιβραδυνθεί ή και να διακοπεί η εξέλιξη της νόσου, άρα να αποφευχθεί η τύφλωση. Αυτό υπογραμμίζει τη σημασία της πρώιμης διάγνωσης και της έγκαιρης αντιμετώπισης της νόσου αυτής. Πιο συγκεκριμένα:
Α. φαρμακευτική αντιμετώπιση
Υπάρχουν πολλές κατηγορίες κολλυρίων που ρίχνουν αποτελεσματικά την ενδοφθάλμια πίεση. Αποτελούν συνήθως την αντιμετώπιση πρώτης γραμμής και στην πλειοψηφία των ασθενών αρκεί ένα κολλύριο ή ένας συνδυασμός περισσότερων κολλυρίων για να ρυθμιστεί η ενδοφθάλμια πίεση στα επιθυμητά επίπεδα. Το πιο σημαντικό είναι να λαμβάνονται τα κολλύρια στη σωστή τους δοσολογία και ώρα και να μην παραλείπονται ή ξεχνιόνται κάποιες σταγόνες. Όπως όλα τα φάρμακα έτσι και τα κολλύρια όμως έχουν κάποιες ανεπιθύμητες ενέργειες και κάποιες αντενδείξεις. Στις περιπτώσεις αυτές πρέπει να εφαρμοστούν πιο επεμβατικές θεραπείες.
Β. Λέιζερ
Υπάρχουν διάφορες μέθοδοι λέιζερ, προκειμένου να μειωθεί η ενδοφθάλμια πίεση. Η ιριδοτομή με το YAG λέιζερ και η ιριδοπλαστική με το Argon λέιζερ έχουν θέση στην αντιμετώπιση του γλαυκώματος κλειστής γωνίας. Η τραμπεκουλοπλαστική εφαρμόζεται σε ειδικά σημεία στη γωνία του προσθίου θαλάμου είτε με το Argon λέιζερ (ALT) είτε με το YAG λέιζερ (SLT) προκειμένου να μειωθεί η αντίσταση της αποχέτευσης του υδατοειδούς υγρού και άρα να μειωθεί η πίεση. Η κυκλοφωτοπηξία εφαρμόζεται στο ακτινωτό σώμα προκειμένου να μειωθεί η παραγωγή του υδατοειδούς υγρού, άρα και της ενδοφθάλμιας πίεσης. Τα λέιζερ είναι μια καλή και αξιόπιστη εναλλακτική θεραπεία των κολλυρίων, αλλά συνήθως εφαρμόζονται σε συνδυασμό με τα αντιγλαυκωματικά κολλύρια και όχι σε αντικατάσταση αυτών.
Γ. Χειρουργεία
Υπάρχουν πολλές διαφορετικές τεχνικές για την χειρουργική μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης. Οι επεμβάσεις αυτές είναι γενικά μια λύση που λαμβάνεται όταν τα υπόλοιπα μέτρα (κολλύρια και λέιζερ) δεν αποφέρουν την επιθυμητή μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης. Goldstandard στη χειρουργική του γλαυκώματος είναι η τραμπεκουλεκτομή, κατά την οποία δημιουργείται μια διαφορετική οδός αποχέτευσης του υδατοειδούς υγρού κάτω από τον επιπεφυκότα. Εναλλακτική επέμβαση είναι η ένθεση βαλβίδας, που επίσης βοηθά στην αποχέτευση του υδατοειδούς υγρού κάτω από τον επιπεφυκότα με τη βοήθεια της βαλβίδας αυτής. Αυτές οι δύο επεμβάσεις επιτυγχάνουν δραστική μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης αλλά εφαρμόζονται συνήθως σε προχωρημένα στάδια της νόσου.
Η πιο μοντέρνα κατηγορία χειρουργείων είναι η λεγόμενη «ελάχιστα επεμβατική χειρουργική του γλαυκώματος» (MIGS- minimal invasive glaucoma surgery). Η κατηγορία αυτή περιλαμβάνει διάφορες τεχνικές (πχ τοποθέτηση ειδικών stent σε ειδικά σημεία στη γωνία του προσθίου θαλάμου) με κοινή βάση τη μείωση της πίεσης μέσω της μείωσης της αντίστασης της αποχέτευσης του υδατοειδούς υγρού. Η πτώση της πίεσης δεν είναι τόσο μεγάλη όσο με την τραμπεκουλεκτομή αλλά το βασικότατο πλεονέκτημά τους είναι ότι είναι ελάχιστα τραυματικές, αφήνουν άθικτο τον επιπεφυκότα (ώστε τυχόν μελλοντική τραμπεκουλεκτομή παραμένει ως εναλλακτική στη φαρέτρα μας) και κυρίως έχουν πολύ μικρό ποσοστό πιθανών επιπλοκών.
Παραδείγματα stent διαφορετικών εταιρειών
