ΗΛΙΚΙΑΚΗ ΕΚΦΥΛΙΣΗ ΤΗΣ ΩΧΡΑΣ ΚΗΛΙΔΑΣ
Τι είναι η Ηλικιακή Εκφύλιση της Ωχράς Κηλίδας;
Ο αμφιβληστροειδής χιτώνας είναι ο εσωτερικός χιτώνας στο πίσω μέρος του οφθαλμού και ο πλέον σημαντικός. Πάνω σε αυτόν προσπίπτουν οι δέσμες φωτός (δηλαδή πρακτικά όλα όσα βλέπουμε) και τα ειδικά κύτταρα του αμφιβληστροειδούς αναλαμβάνουν να μετατρέψουν τα φωτινά ερεθίσματα σε ηλεκτρικά, τα οποία μεταφέρονται κατά μήκος των νευρικών ινών στο οπτικό νεύρο και από εκεί στο οπτικό κέντρο του εγκεφάλου, οπότε γίνονται αντιληπτά. Ωχρά κηλίδα καλείται το κεντρικό τμήμα του αμφιβληστροειδούς, το οποίο είναι υπεύθυνο για την κεντρική (και όχι την περιφερική) όραση. Η ωχρά κηλίδα έχει το μεγαλύτερο πλήθος φωτοϋποδοχέων και σε αυτό οφείλεται το ότι η κεντρική όραση είναι η όραση με τη μεγαλύτερη ευκρίνεια. Αυτό σημαίνει πρακτικά ότι χάρις στην υγιή ωχρά κηλίδα είναι εφικτές οι πιο βασικές δραστηριότητες της καθημερινότητας, όπως το διάβασμα, η αναγνώριση του προσώπου του ατόμου που κοιτάζουμε/συνομιλούμε, ο χειρισμός του κινητού τηλεφώνου κτλ. Η Ηλικιακή Εκφύλιση της Ωχράς (ΗΕΩ) είναι μια αρκετά συχνή και πολύ σοβαρή πάθηση της ωχράς κηλίδας, που αφορά κυρίως άτομα προχωρημένης ηλικίας. Η αιτιολογία της είναι εν πολλοίς άγνωστη και αποτελεί την πιο συχνή αιτία τύφλωσης στον ανεπτυγμένο κόσμο.
Φωτογραφία υγιούς οπίσθιου πόλου του αμφιβληστροειδούς. Η περιοχή εντός του μαύρου κύκλου αντιστοιχεί στην ωχρά κηλίδα
Τι είδη ηλικιακής εκφύλισης της ωχράς υπάρχουν (οι κατηγορίες της ΗΕΩ);
Υπάρχουν δύο βασικές κατηγορίες ΗΕΩ, η ξηρά και η υγρή μορφή.
Η ξηρά μορφή της ΗΕΩ είναι η πιο συνηθισμένη και με την καλύτερη πρόγνωση από τις δύο, αφού η εξέλιξη/επιδείνωσή της είναι πολύ πιο αργή σε σχέση με την υγρά μορφή. Στα αρχικά στάδια της νόσου συσσωρεύονται προϊόντα του μεταβολισμού των κυττάρων του αμφιβληστροειδούς κάτω από αυτόν, τα λεγόμενα drusen. Σε πιο προχωρημένα στάδια εκφυλίζονται και αποπίπτουν σταδιακά κύτταρα των εξωτερικών στιβάδων του αμφιβληστροειδούς, με αποτέλεσμα να μειώνεται προοδευτικά η όραση.
Η υγρή μορφή της ΗΕΩ είναι σπανιότερη από την ξηρά αλλά γενικά δεν είναι σπάνια νόσος (περιλαμβάνει το 15% του συνόλου των περιστατικών ΗΕΩ). Πρόκειται για την δημιουργία νεοαγγείων, αγγείων δηλαδή παθολογικών (που προέρχονται είτε από τον χοριοειδή χιτώνα είτε από τον αμφιβληστροειδή χιτώνα σπανιότερα), των οποίων τα τοιχώματα δεν είναι φυσιολογικά, με αποτέλεσμα να εκρέει από αυτά υγρό και αίμα που συσσωρεύεται κάτω από τις στιβάδες της ωχράς κηλίδας ή μέσα σε αυτές. Το υγρό και το αίμα αυτό επιδρούν τοξικά στα κύτταρα της ωχράς και οφείλουν το ταχύτερο δυνατό να απομακρυνθούν, ειδάλλως σχηματίζεται μια κεντρική ουλή, η οποία πλέον δεν είναι θεραπεύσιμη και η απώλεια της όρασης είναι μόνιμη.
Φωτογραφία βυθού με υγρή μορφή της ΗΕΩ με αιμορραγίες
Ποιος κινδυνεύει να πάθει ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς; (παράγοντες κινδύνου)
Η αιτιολογία της ΗΕΩ δεν είναι γνωστή. Γνωρίζουμε ωστόσο κάποιες από τους επιβαρυντικούς παράγοντες, που αυξάνουν την πιθανότητα να εμφανίσει κάποιος ΗΕΩ. Συγκεκριμένα:
Α. η προχωρημένη ηλικία (χαρακτηριστικά αναφέρουμε ότι η επίπτωση της ΗΕΩ στο γενικό πληθυσμό ανέρχεται σε 12-14% σε άτομα άνω των 50 ετών, αλλά σε ηλικίες άνω των 80 ετών εκτοξεύεται στο 30%)
Β. το κάπνισμα (πολύ σημαντικός επιβαρυντικός παράγοντας)
Γ. η κληρονομικότητα (ασθενείς με θετικό οικογενειακό ιστορικό έχουν αυξημένο κίνδυνο να αποκτήσουν και οι ίδιοι ΗΕΩ)
Δ. λοιποί λιγότερο σημαντικοί επιβαρυντικοί παράγοντες (θηλυκό φύλο, μεταβολικό σύνδρομο, υπέρταση, αθηροσκλήρωση, αυξημένη χοληστερίνη).
Τι συμπτώματα έχει ένας ασθενής με ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς;
Α. μειωμένη όραση : οι ασθενείς παρουσιάζουν θολωμένη και μειωμένη οπτική οξύτητα. Επηρεάζεται η κεντρική όραση, οπότε οι ασθενείς έχουν δυσκολίες σε χαρακτηριστικές δραστηριότητες της καθημερινότητας, όπως στην ανάγνωση της εφημερίδας, στην αναγνώριση του προσώπου του συνομιλητή τους, στο διάβασμα στο κινητό, στο πέρασμα της κλωστής από τη βελόνα κτλ.
Β. μεταμορφοψίες: οι ασθενείς αναγνωρίζουν τη μορφή των εικόνων παραλλαγμένη. Συχνά βλέπουν τις ευθείες γραμμές ως κυματοειδείς/καμπυλωτές.
Πως γίνεται η διάγνωση της ηλικιακής εκφύλισης της ωχράς; (διάγνωση)
Απαραίτητη προϋπόθεση για τη διάγνωση της ΗΕΩ είναι η εξέταση του αμφιβληστροειδούς από τον οφθαλμίατρο στη σχισμοειδή λυχνία με τη βοήθεια ειδικών φακών που επιτρέπουν την εξέταση της ωχράς υπό μεγέθυνση (βυθοσκόπηση). Τη διάγνωση βοηθάει μια πολύ σημαντική εξέταση, η λεγόμενη φλουοροαγγειογραφία. Πρόκειται για λήψη φωτογραφιών του αμφιβληστροειδούς σε συγκεκριμένα ειδικά χρονικά σημεία, αφού εγχυθεί η χρωστική ουσία «φλουορεσεΐνη» ενδοφλεβίως. Την πραγματική επανάσταση τόσο στη διάγνωση όσο και στα follow up σε όλες τις νόσους της ωχράς (συμπεριλαμβανομένης της ΗΕΩ) έδωσε μια μοντέρνα εξέταση, που παρέχει τη δυνατότητα να εξεταστεί με απόλυτη ευκρίνεια και ακρίβεια η ωχρά κηλίδα. Η εξέταση αυτή καλείται OCT (οπτική τομογραφία συνοχής) και ανήκει στις «εκ των ων ουκ άνευ» εξετάσεις για την ωχρά, γιατί κάνει ορατές ακόμα και πολύ μικρές ποσότητες υγρού, άρα καθιστά εφικτή τη διάγνωση της νόσου ακόμα και σε πολύ αρχικά στάδια.
Εικόνα OCT ασθενούς με υγρή μορφή της ΗΕΩ
Πώς αντιμετωπίζεται η ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς; (Θεραπεία)
Αντιμετώπιση της ξηράς μορφής της ΗΕΩ
Θεραπευτικά δεν υπάρχουν δυστυχώς επί του παρόντος πολλά που μπορεί να κάνει ο οφθαλμίατρος, πέραν του να δώσει κάποιες συστάσεις για την στάση ζωής και τις διατροφικές συνήθειες, που πρέπει να ακολουθεί ο ασθενής, τα οποία αποδεδειγμένα βοηθούν στην καθυστέρηση της εξέλιξης της νόσου. Υπάρχουν και κάποια διατροφικά συμπληρώματα με αντιοξειδωτικές ιδιότητες και ειδικές βιταμίνες, τα οποία επίσης σύμφωνα με κάποιες έρευνες βοηθούν σε κάποιες συγκεκριμένες υποκατηγορίες της νόσου. Ωστόσο το πιο σημαντικό είναι οι τακτικοί επανέλεγχοι από τον οφθαλμίατρο αλλά και οι έλεγχοι που κάνει ο ασθενής μόνος του στο σπίτι (με το λεγόμενο Amsler Test), διότι ο μεγαλύτερος κίνδυνος της ξηράς μορφής είναι κάποια στιγμή (άγνωστο εάν, πότε, και γιατί) να μεταπέσει στην υγρά μορφή, η οποία θα πρέπει να αντιμετωπιστεί το ταχύτερο δυνατόν. Για ασθενείς που η νόσος έχει πλέον γίνει πολύ προχωρημένη, υπάρχουν ειδικά βοηθήματα χαμηλής οράσεως (για παράδειγμα ειδικοί μεγεθυντικοί φακοί με ή χωρίς επιπρόσθετο φωτισμό ή και συσκευές τελευταίας τεχνολογίας όπως ειδικές οθόνες μεγέθυνσης), ώστε να βελτιωθεί η ποιότητα ζωής των ασθενών, παρέχοντάς τους τη δυνατότητα να διαβάζουν. Τέλος αξίζει να αναφερθεί ότι τρέχουν διάφορα πρότζεκτ τα τελευταία χρόνια, στην προσπάθεια να βρεθεί κάποιο φάρμακο έναντι της ξηράς μορφής. Τα αποτελέσματα των ερευνών αυτών αναμένονται.
Η όψη του amsler test : αριστερά το φυσιολογικό, στη μέση με τις πρώτες μεταμορφοψίες, δεξιά με έντονες μεταμορφοψίες και κεντρικά σκοτώματα του οπτικού πεδίου
Αντιμετώπιση της υγράς μορφής της ΗΕΩ
Η αντιμετώπιση της υγράς μορφής της ΗΕΩ ήταν για πολλά χρόνια μια δύσκολη πρόκληση στην οφθαλμολογία, διότι όλες οι πιθανές μέθοδοι που χρησιμοποιήθηκαν στο παρελθόν είχαν μη ικανοποιητικά αποτελέσματα. Ως εκ τούτου, είτε δεν έχουν πια καμία θέση (π.χ. το λέιζερ φωτοπηξίας, σύμφωνα με τα guidelines της γερμανικής οφθαλμολογικής κοινότητας), είτε έχουν πολύ περιορισμένη θέση και σε πολύ συγκεκριμένες ενδείξεις (π.χ. η φωτοδυναμική θεραπεία PDT) στην αντιμετώπιση της υγρής ΗΕΩ. Αυτό που άλλαξε δραματικά την ως τότε κάκιστη πρόγνωση της νόσου αυτής ήταν η ανακάλυψη συγκεκριμένων φαρμάκων, που βασικά αποτελούν ουσίες που μπλοκάρουν τον VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor- αγγειογενετικός παράγοντας), τον παράγοντα δηλαδή εκείνο που εκλύεται σε αυξημένα ποσά, ώστε να αναπτυχθούν τα νεοαγγεία. Υπάρχουν μέχρι σήμερα τρία φάρμακα (το Avastin® - Bevacizumab, το Lucentis ® - Ranibizumab και το Eylea® - Aflibercept) που αποτελούν αντι-VEGF ουσίες, αναστέλλουν δηλαδή τον VEGF, με αποτέλεσμα να μπλοκάρεται η δημιουργία νέων νεοαγγείων (εκείνων δηλαδή των παθολογικών αγγείων, από τα οποία διαρρέει τοξικό για την ωχρά υγρό, λιπίδια και αίμα) και να υποστρέφουν τα ήδη υπάρχοντα. Τα φάρμακα αυτά εισάγονται στον οφθαλμό με τη μορφή ενέσεων που γίνονται σε μηνιαία βάση, μέχρι να απομακρυνθεί το υγρό από την ωχρά. Οι ενέσεις αυτές γίνονται στο χειρουργείο (ώστε να υπάρχουν απόλυτα άσηπτες συνθήκες, για να μην συμβεί κάποια μόλυνση στο μάτι), υπό τοπική αναισθησία, είναι πρακτικά ανώδυνες και ο ασθενής μπορεί να επιστρέψει αμέσως μετά στο σπίτι του. Χάρις στις ενέσεις αυτές έχει βελτιωθεί θεαματικά η πρόγνωση της νόσου. Ασθενείς που μέχρι πριν λίγα χρόνια τυφλώνονταν εντός λίγων μηνών, πλέον διατηρούν ικανοποιητική όραση για πολλά χρόνια. Οι ενέσεις αυτές, σύμφωνα με δεδομένα επιβεβαιωμένα από πλήθος παγκοσμίων ερευνών, σταθεροποιούν τη νόσο, διατηρούν την οπτική οξύτητα στα επίπεδα της και μάλιστα σε κάποιες περιπτώσεις μπορούν και να την βελτιώσουν. Τα δυο πιο σημαντικά σημεία που πρέπει να γίνουν κατανοητά από τον ασθενή, όσον αφορά τη θεραπεία με τις ενέσεις είναι ότι: α. η ΗΕΩ είναι μια χρόνια νόσος, για την οποία δεν υπάρχει οριστική θεραπεία. Οι ενέσεις σταματούν ή καθυστερούν την εξέλιξη της νόσου αλλά δεν την θεραπεύουν. Αυτός είναι και ο λόγος που κάποιες φορές απαιτείται μεγάλος αριθμός ενέσεων σε βάθος χρόνου για να επιτευχθεί ο στόχος αυτός, καθώς η νόσος παραμένει και μπορεί επί πολλά χρόνια να προκαλεί τη διαρροή υγρού. β. για να διατηρηθεί η καλύτερη δυνατή όραση του ασθενούς έχει υψίστη σημασία να γίνει η θεραπεία με τις ενέσεις το ταχύτερο δυνατό. Όσο πιο νωρίς επισκεφθεί ο ασθενής τον οφθαλμίατρο και επομένως όσο πιο νωρίς γίνει η διάγνωση της νόσου τόσο το καλύτερο και φυσικά από τη στιγμή που θα γίνει η διάγνωση πρέπει να ξεκινήσει η θεραπεία άμεσα. Αν μάλιστα δεν ακολουθηθεί η σωστή θεραπεία, η επιδείνωση της νόσου αναμένεται να είναι ταχεία και συνήθως μη αντιστρεπτή.
Φλουοροαγγειογραφία με υγρή μορφή της ΗΕΩ. Απαιτούνται ενδοϋαλοειδικές ενέσεις
Τι μπορώ να κάνω προληπτικά; (Πρόληψη)
Η έγκαιρη διάγνωση της νόσου είναι «το α και το ω» για την ασθένεια αυτή. Για το λόγο αυτό ειδικά ασθενείς με επιβαρυμένο οικογενειακό ιστορικό (των οποίων δηλαδή οι συγγενείς α’ βαθμού πάσχουν από ΗΕΩ) και ιδίως ηλικίας άνω των 60 ετών, συστήνεται να εξετάζονται σε τακτικά χρονικά διαστήματα από τον οφθαλμίατρο. Αν ο ασθενής καπνίζει συστήνεται η άμεση διακοπή του καπνίσματος. Γυαλιά ηλίου που προστατεύουν από τις υπεριώδεις ακτινοβολίες θεωρείται επίσης ότι βοηθούν. Σημαντική είναι εξάλλου η διατροφή πλούσια σε ω3 λιπαρά (δηλαδή ψάρια και κυρίως σολωμός) και αντιοξειδωτικά (ιδίως λαχανικά). Σημαντικό είναι τέλος ένα τεστ , ώστε να μπορεί ο ίδιος ο ασθενής να παρακολουθεί από μόνος του αν η νόσος παραμένει σταθερή ή επιδεινώθηκε. Καλείται Amsler Test και εκτελείται ως εξής: ο ασθενής φοράει τα γυαλιά για το διάβασμα και αφού κλείσει το αριστερό μάτι, εστιάζει με το δεξί στην κουκίδα στο κέντρο. Αν είτε κάποιες περιοχές του πίνακα λείπουν ή είναι θολωμένες είτε οι γραμμές εμφανίζονται καμπυλωτές ή μπερδεμένες οφείλει να παρουσιαστεί το ταχύτερο στον οφθαλμίατρό του και να εξεταστεί. Το αυτό επαναλαμβάνεται και για τον έτερο οφθαλμό. Η σύσταση είναι να διενεργείται το τεστ αυτό μια φορά την εβδομάδα.
Η κατανάλωση ψαριών και ιδίως σολωμού βοηθάει λόγω υψηλής περιεκτικότητας σε ω3 λιπαρά
